Cosa è la compressione del nervo ulnare?

Il nervo ulnare, nel suo decorso dalla regione cervicale alla mano, può risultare compresso prevalentemente in alcuni distretti anatomici, ed in particolare a livello del gomito o al canale di Guyon (al polso), e sviluppare pertanto una sofferenza che si traduce di un rallentamento o blocco della conduzione elettrica e al conseguente instaurarsi di una sintomatologia dolorosa e sensitivo-motoria.

Anatomia

La zona in cui si verifica più frequentemente la sofferenza nervosa si trova a livello della porzione postero-mediale del gomito, in quella che viene chiamata doccia epitrocleo-olecranica o canale cubitale. Si tratta di una stretta scanalatura ossea in cui il nervo si adagia nel suo passaggio dal braccio all’avambraccio.
Più raramente il nervo può sviluppare sofferenza a livello del polso, nel transito attraverso il canale di Guyon, dovuta alla compressione da parte dell’espansione del legamento trasverso del carpo che si inserisce sull’osso pisiforme.
Il nervo ulnare è responsabile della sensibilità del dito mignolo, della porzione ulnare dell’anulare e della superficie dorso-ulnare della mano. Innerva inoltre gran parte della muscolatura intrinseca della mano e pertanto è il principale fautore delle prese di forza nella chiusura del pugno, ed è deputato al controllo di buona parte dei movimenti delle dita.

Patogenesi e sintomatologia

Quando il nervo risulta compresso, la conduzione elettrica attraverso di esso subisce un rallentamento. Appaiono pertanto i sintomi tipici: formicolii nel territorio di distribuzione dei rami terminali, diminuzione della sensibilità delle dita di sua pertinenza, dolore alla mano e all’avambraccio lungo la sua porzione mediale, sensazione di scossa elettrica, diminuzione della forza di presa, progressiva atrofia della muscolatura intrinseca della mano con perdita della capacità di adduzione-abduzione delle dita (specialmente del mignolo), difficoltà a trattenere gli oggetti nella presa pollice-indice, comparsa di atteggiamento in griffe delle dita ulnari.

Cause

Quando la compressione si localizza al canale cubitale, spesso si possono individuare fra le cause scatenanti gesti ripetitivi di flesso-estensione del gomito legati a specifiche attività lavorative, soprattutto se si associa una particolare conformazione del gomito (cubito valgo). Talvolta l’origine è da ricercarsi in esiti traumatici a livello del gomito, come fratture mal consolidate, presenza di mezzi di sintesi occupanti spazio, aderenze cicatriziali. Anche la presenza di artrosi o l’esistenza di varianti anatomiche muscolari, così come una sublussazione cronica del nervo possono essere fattori scatenanti di un quadro di sofferenza di quest’ultimo.
A livello del polso spesso le cause sono di tipo funzionale senza una compressione vera e propria, e si sviluppa una sintomatologia solo in caso di gesti ripetitivi legati ad attività sportive o lavorative specifiche (come l’utilizzo costante del mouse).
La presenza di comorbidità come il diabete e altre malattie endocrino-metaboliche o artropatie infiammatorie possono costituire elementi favorenti l’insorgenza o il peggioramento della neuropatia.

Diagnosi

La diagnosi è principalmente clinica.
L’anamnesi riveste un ruolo estremamente importante perchè permette di valutare l’attività lavorativa e lo stato di salute del paziente con particolare attenzione all’esistenza di patologie o condizioni predisponenti.
Si valuta la sensibilità residua nel territorio di distribuzione del nervo ulnare, la presenza di formicolii e la loro localizzazione, la motilità delle dita ed in particolare la capacità di adduzione-abduzione delle stesse (osservando l’eventuale atteggiamento in abduzione del mignolo o segno di Wartemberg), la presenza o meno di atrofia muscolare a livello degli spazi intermetacarpali (soprattutto a livello della prima commissura, con incapacità a trattenere un foglio di carta tra pollice e indice senza ricorrere alla flessione dell’interfalangea del pollice o segno di Froment), l’eventuale griffe del quarto e quinto dito.
Si effettuano quindi test provocativi volti a evocare e ad amplificare la sintomatologia sensitiva, tramite la percussione sul canale cubitale al gomito o sulla base della regione ipotenare a livello della mano (segno di Tinel al gomito o alla mano) che scatenano una sensazione di scossa elettrica, o l’insorgenza di formicolii alla flessione prolungata del gomito.
A completamento diagnostico si può eseguire l’elettromiografia (EMG) che permette di quantificare il grado di compressione e sofferenza nervosa poiché individua eventuali rallentamenti o blocchi di conduzione lungo il decorso del nervo ulnare.
In alcuni casi selezionati si possono eseguire inoltre radiografie per lo studio dell’anatomia ossea specialmente negli esiti traumatici o un’ecografia per escludere compressioni estrinseche da parte di tendiniti, neoformazioni di varia natura, anomalie anatomiche vascolari o muscolari, esiti aderenziali.

Trattamento

Nelle forme iniziali la maggior parte dei pazienti beneficia di un trattamento conservativo che consiste nell’indossare un tutore a tempo parziale a scopo di riposo, nell’assunzione di farmaci antiinfiammatori per via orale per ridurre il dolore e integratori neurotrofici per supportare il metabolismo delle cellule nervose. Molto utile risulta inoltre la fisioterapia antalgica strumentale (laser, tecar, ultrasuoni, tens…). È indicato inoltre modificare le eventuali gestualità ripetute legate all’attività lavorativa o sportiva che causano la sofferenza del nervo.
In caso di un risultato non soddisfacente a distanza di alcune settimane o nelle forme più gravi e croniche, è necessario considerare l’opzione chirurgica.

Intervento chirurgico

L’intervento chirurgico ha lo scopo di ridurre la compressione del nervo ulnare nel sito di compressione.
Viene effettuata un’anestesia loco-regionale (detta anche di plesso brachiale) a livello dell’ascella da parte dell’anestesista. L’effetto anestetico può perdurare anche per parecchie ore pertanto spesso è prevista una notte di degenza.
Se la compressione è localizzata al gomito si pratica un’incisione curvilinea di circa 10 cm a livello della doccia epitrocleo-olecranica, liberando quindi il nervo dalle eventuali aderenze (neurolisi) e lasciandolo nella sua sede. Qualora il nervo mostri segni di sofferenza maggiore o si reperisca un terreno cicatriziale o irregolare sul suo letto di scorrimento, oppure si verifichi una sua sublussazione durante la flesso-estensione del gomito dopo la liberazione, è indicata l’anteposizione di alcuni centimetri in sede sottocutanea (ancorandolo al tessuto sottocutaneo) o sottomuscolare (creando un tunnel nella muscolatura circostante per proteggerlo maggiormente).
La durata dell’intervento è di circa 45 minuti con possibili variazioni a seconda siano richiesti gesti aggiuntivi. Al termine della procedura vengono posizionati dei punti di sutura ed un drenaggio che viene normalmente rimosso il giorno successivo. In casi selezionati è possibile effettuare la neurolisi per via endoscopica con tecnica mini-invasiva e con l’ausilio di fibre ottiche, accorciando in tal modo le tempistiche di recupero.
Se la compressione è localizzata alla mano si esegue un’incisione curvilinea alla base del palmo in sede ulnare centrata sul canale di Guyon, se ne apre il tetto e si esplora il nervo fino ai suoi rami terminali liberandolo da eventuali aderenze o compressioni estrinseche.

Dopo l’intervento

Dopo l’intervento viene confezionato un bendaggio di gomito o polso a seconda della sede di compressione che verrà mantenuto per una decina di giorni, le dita sono lasciate libere di muoversi fin da subito. Il drenaggio viene rimosso il giorno successivo in occasione della prima medicazione. In caso di anteposizione del nervo al gomito è spesso confezionata una doccia gessata protettiva fino alla rimozione dei punti.
È consigliato tenere il braccio al collo per i primi giorni con la mano più in alto del gomito per evitare che si gonfi. Vengono prescritti farmaci antidolorifici da assumere nei giorni seguenti per limitare il dolore post-operatorio. È consigliato restare a riposo evitando attività manuali o traumatiche fino alla rimozione dei punti di sutura, che avviene normalmente dopo circa due settimane. La ferita chirurgica deve essere medicata settimanalmente e deve essere protetta da acqua o contaminanti, per evitare le infezioni.
Quando la cute risulti guarita sarà consigliabile effettuare massaggi quotidiani della cicatrice con creme apposite per ammorbidirla e desensibilizzarla, in quanto a volte può persistere per un certo lasso di tempo una sensazione di fastidio o ipersensibilità nella zona.
Si consiglia successivamente un ciclo di fisioterapia per ottimizzare il recupero funzionale.

Recupero funzionale

Dopo la rimozione dei punti di sutura si possono riprendere gradualmente le normali attività della vita quotidiana, evitando inizialmente sforzi, traumi, prese di forza, lavori manuali pesanti per almeno un mese.
In alcuni pazienti può essere raccomandata la modifica dell’attività lavorativa per ridurre il rischio di recidiva.
L’intervento determina il miglioramento della sintomatologia dolorosa e dei disturbi sensitivi, ma i risultati possono variare o non essere completi in base alla gravità del quadro clinico ed elettromiografico iniziale, dall’età del paziente, dall’eventuale presenza di comorbidità e dall’attività lavorativa. Se erano presenti pre-operatoriamente importanti deficit di sensibilità e forza con atrofia muscolare, il recupero potrebbe risultare piuttosto lento e non completo, con persistenza dell’atrofia e di una debolezza maggiore rispetto all’arto sano controlaterale.

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