Tipi di lesione

Le lesioni dei nervi periferici possono essere suddivise in lesioni aperte, lesioni chiuse, lesioni ischemiche, avulsioni.

Lesioni aperte (ferite)

Le lesioni aperte si verificano nel contesto di ferite traumatiche e possono comportare una sezione totale o parziale di uno o più nervi.
Se l’oggetto tagliente ha procurato una lesione netta senza perdita di sostanza nervosa (es. vetro, lama metallica), essa può essere riparata con una sutura diretta e le possibilità di guarigione sono le migliori.
In caso di ferite lacero-contuse con perdita di sostanza nervosa o necessità di resezione dei monconi nervosi particolarmente rovinati, la sutura diretta spesso non risulta possibile e pertanto il ricorso ad innesti nervosi per colmare il tratto di nervo mancante è da tenere in considerazione. È il caso delle ferite da arma da fuoco o da oggetti contundenti che provocano una rilevante contusione e lacerazione della zona interessata.

Lesioni chiuse (contusioni, stiramenti)

Spesso si tratta di lesioni nervose incomplete in assenza di danni cutanei.
Nel caso delle contusioni o stiramenti di entità non eccessiva il recupero nervoso può avvenire spontaneamente ma sono necessari controlli clinici periodici per seguirne la ripresa.
Qualora il nervo risulti compresso o stirato maggiormente, si può creare un danno segmentale più o meno esteso che in certi casi può richiedere un intervento chirurgico di neurolisi o di resezione del tratto lesionato e posizionamento di innesti nervosi, con tempi di recupero decisamente più lunghi.

Lesioni ischemiche

Lesioni da devascolarizzazione possono instaurarsi lungo tratti nervosi più o meno estesi a seguito di pregresse suture eseguite sotto tensione oppure tecnicamente non accurate. Ne consegue uno stiramento o compressione cronica dovuta ad un’eccessiva formazione di tessuto fibro-cicatriziale che può comportare un danno microvascolare e conseguentemente una sofferenza nervosa tale da necessitare di una ripresa chirurgica mediante neurolisi o con resezione del tratto interessato e posizionamento di innesti. Un caso particolare sono le lesioni ischemiche nel contesto di sindromi compartimentali, come la sindrome di Volkmann caratterizzata da una retrazione cicatriziale della muscolatura di un distretto degli arti, e che necessitano di una decompressione.

Avulsioni

Riguardano le radici del plesso brachiale, per cui si rimanda al capitolo specifico.

Che disturbi provoca una lesione nervosa e come si valuta?

Il disturbo creato da una di queste lesioni dipende dal tipo di nervo danneggiato: prevalentemente una paralisi di movimento se si tratta di un nervo motorio od un disturbo di sensibilità se il nervo è sensitivo, entrambe le cose se è un nervo misto contenente sia fibre sensitive che motorie. Si deve quindi valutare la funzionalità motoria e sensitiva nei distretti a valle della lesione secondo scale ben definite ed esecuzione di test specifici. Nei casi in cui ci si può ragionevolmente attendere un recupero spontaneo, tali valutazioni devono essere ripetute e comparate fra loro in occasione dei controlli successivi, a distanza di diverse settimane/mesi l’uno dall’altro.
Dal punto di vista strumentale l’elettromiografia (EMG) permette di evidenziare lo stato di denervazione dei muscoli di pertinenza del nervo coinvolto. Nel caso di lesioni chiuse deve essere ripetuta a intervalli definiti di alcuni mesi per seguire l’eventuale recupero spontaneo o la persistenza della denervazione, guidando così l’eventuale decisione di ricorrere alla chirurgia.
L’ecografia e la risonanza magnetica possono essere richieste dal medico in particolari situazioni in cui si vuole valutare la perdita di continuità di un nervo e che vengono valutate caso per caso.

Classificazione delle lesioni

Dal punto di vista istologico le lesioni nervose sono state suddivise in vari gradi che rivestono un importante ruolo prognostico.

Neuroaprassia: il nervo è integro, si osserva una difficoltà o un blocco di conduzione elettrica che si verifica prevalentemente a seguito di contusioni o stiramenti di lieve entità, il recupero normalmente è spontaneo (giorni-settimane).

Assonotmesi: danno delle fibre nervose con integrità parziale o completa delle guaine nervose, in genere per contusioni o stiramenti maggiori. Il recupero può essere spontaneo con tempistiche più o meno lunghe o necessitare di intervento chirurgico qualora fosse presente eccessivo tessuto fibro-cicatriziale che impedisca la rigenerazione nervosa.

Neurotmesi: interruzione parziale o completa del nervo con lesione delle guaine responsabili di guidarne la rigenerazione. Si verifica prevalentemente nel contesto di ferite, il trattamento è sempre chirurgico con riparazione diretta o ricorso ad innesti in caso di perdita di sostanza nervosa.

Quale intervento è indicato?

Tutti gli interventi effettuati sui nervi devono essere eseguiti da personale esperto con l’ausilio di mezzi ottici di ingrandimento (occhialini o microscopio) e di strumenti microchirurgici dedicati.
Le tecniche utilizzate variano a seconda della tipologia di lesione, dell’eventuale cronicizzazione delle stesse, della necessità di ricorrere ad innesti o trasferimenti nervosi, e pertanto comprendono una vasta gamma di opzioni di differente complessità di esecuzione, di durata operatoria e di successive tempistiche di recupero.

Neurolisi

Si esegue in caso di lesioni in continuità, quando è presente una difficoltà o blocco di conduzione persistente a livello di un nervo determinato dalla compressione e/o presenza di fibrosi intra o perineurale. Normalmente non vi è necessità di immobilizzazione post-operatoria e il recupero può essere più o meno rapido.

Sutura

Si esegue in caso di lesioni complete o incomplete a tutto spessore.
È fondamentale che la sutura non risulti in tensione perchè tale condizione favorisce la formazione di tessuto fibro-cicatriziale e sofferenza ischemica del nervo, con conseguente fallimento in termini di risultato funzionale e frequente necessità di ripresa chirurgica.
Dopo l’intervento spesso è richiesto un periodo di immobilizzazione del segmento operato al fine di proteggere la sutura eseguita (circa 3 settimane, ma la tempistica può variare in caso di presenza di lesioni associate che coinvolgono i tessuti circostanti), seguito da una fase variabile di riabilitazione.

Innesti nervosi

In presenza di perdita di sostanza traumatica o in caso di revisioni chirurgiche in cui sia necessaria una recentazione dei monconi nervosi tale per cui una loro successiva sutura non risulti possibile senza tensione degli stessi, si deve ricorrere all’interposizione di innesti prelevati da nervi in altri distretti corporei la cui funzione può essere sacrificata senza deficit residui rilevanti (es. nervo surale prelevato dalla gamba). La lunghezza del tratto innestato tuttavia è inversamente proporzionale alle tempistiche di recupero e di ripresa funzionale.
Anche in questi casi è molto probabile che dopo l’intervento si renda necessaria un’immobilizzazione protettiva dell’arto per alcune settimane seguita da una fase riabilitativa.

Trasferimenti nervosi

Vengono utilizzati in particolari contesti, come nel trattamento delle lesioni del plesso brachiale o della tetraplegia, per cui si rimanda alle relative sezioni.

Cosa aspettarsi dopo l’intervento?

Tenuto conto della vastità di tipologie di lesioni nervose e delle possibilità di trattamento, si comprende come i risultati funzionali auspicabili siano influenzati da moltissimi fattori, e che non esistono tempistiche e modalità di recupero standard o definite con certezza assoluta.
Le possibilità di ripresa delle funzioni perdute dipendono inoltre dall’età e dalle condizioni cliniche generali del paziente, in particolare dalla presenza di patologie concomitanti che possano alterare il potenziale di rigenerazione nervosa (ad esempio malattie endocrino-metaboliche come il diabete), dalla cronicità delle lesioni stesse, dalla fruibilità di trattamenti riabilitativi adeguati e dalla collaborazione del paziente.
La sede, l’estensione della lesione e il nervo coinvolto costituiscono importanti determinanti del recupero funzionale, condizionando in modo rilevante il potenziale rigenerativo che può variare anche di parecchi mesi a seconda dei casi.

Buy now